O fenômeno da remissão do diabetes tipo 2 já é documentado há bastante tempo na literatura médica. O que seria esta “remissão”? Trata-se de um retorno à glicemia normal após o diagnóstico do diabetes tipo 2. Isto é: a pessoa estava com a glicemia alta e, devido a algum fator (que já discutiremos em detalhes adiante), eventualmente essa glicemia alta baixou para patamares mais saudáveis, patamares que são mantidos ao longo do tempo sem necessidade de uso de medicamentos, fazendo com que o status de “diabético” possa ser anulado.

No último mês, quatro importantes grupos médicos de estudo e promoção de políticas públicas sobre diabetes publicaram um consenso no qual padronizam a terminologia, a definição e a avaliação da remissão do diabetes tipo 2.

REMISSÃO: A IMPORTÂNCIA DO NOME CORRETO

Os grupos envolvidos no documento são a American Diabetes Association, a Endocrine Society, a European Association for the Study of Diabetes e a Diabetes UK. São alguns dos mais importantes e relevantes grupos médicos do mundo quando o assunto é diabetes.

Segundo os autores, a maior razão para o aumento no número de casos de remissão é que os medicamentos atuais são muito bons e eficientes.

O documento publicado, de certa forma, é mera formalidade médica, mas que abre espaço para discussões interessantes. Há muitos termos e expressões diferentes sendo utilizadas para se referir a um mesmo evento: o ‘retorno’ à glicemia normal em pessoa anteriormente diagnosticadas com diabetes tipo 2. Às vezes isso é chamado de “remissão”, outras de “cura” ou “reversão”. Alguns médicos preferem usar a palavra “resolução”, ou termos compostos e ambíguos como “remissão parcial”, “remissão prolongada” e similares. Como na Ciência nunca é interessante chamar uma coisa por vários nomes, o consenso busca padronizar o uso do termo “remissão do diabetes” para esses casos.

O QUE PROVOCA A REMISSÃO DO DIABETES TIPO 2?

De acordo com os autores do documento (médicos com vasta experiência no tratamento de pessoas com diabetes), existem três maneiras principais de se alcançar a remissão do diabetes tipo 2:

• mudanças no estilo de vida
• cirurgia bariátrica
• uso correto de medicamentos hipoglicemiantes, isto é, que ajudam a reduzir a quantidade de açúcar no sangue.

Ainda segundo os autores, possivelmente a maior razão para o aumento no número de casos de remissão é que os medicamentos atuais são muito bons e eficientes. Usados da maneira correta, eles podem gerar um controle de longo prazo na glicemia, que independe de novas doses desses medicamentos. Ou seja, a “remissão” é alcançada e a pessoa pode parar de tomar remédios (obviamente, após ampla análise e avaliação médica) e, ainda assim, manter a glicemia em níveis adequados.

POR QUE NÃO FALAR EM “CURA”?

Médicos e cientistas são cautelosos com as palavras que usam – e por bons motivos. Os termos devem ser precisos e informativos, sem abrir margens a interpretações. A escolha pelo termo “remissão” e não por algo mais impactante, como “cura“, segue esta tendência.

Pode-se pensar que, afinal de contas, se a glicemia “voltou ao normal” nos casos descritos acima, então consequentemente o diabetes foi “curado”. Mas isso não é verdade. Os autores do artigo reforçam uma mensagem importante: por enquanto, diabetes não tem cura. Mesmo nos casos em que a glicemia ficou estabilizada em valores normais após a suspensão do uso de medicamentos, ainda pode haver problemas internos indicadores do diabetes. Por exemplo, mesmo nos casos de remissão, pode haver considerável resistência à insulina, ou então as células beta do pâncreas podem não estar funcionando em total normalidade. Isso exige cuidado e acompanhamento constante.

Conforme o documento sugere, dados os avanços da Medicina e dos medicamentos, cada vez mais veremos casos de pessoas que tiveram o diabetes tipo 2 controlado e que não necessitam mais de medicamentos para acertar a glicemia. Esses casos, contudo, precisam claramente ser classificados como “remissão”, evitando, assim, o uso de termos que podem abrir margens a interpretações errôneas (como “cura”).

A REMISSÃO SE MANTÉM?

Uma das dúvidas que os médicos pretendem resolver é se os casos de remissão “duram bastante tempo”. Ainda há poucas informações na literatura médica para se tirar conclusões.

Por isso, a partir das novas definições do que é remissão do diabetes tipo 2, os autores do consenso sugerem pesquisas e acompanhamento dos pacientes, a fim de se compreender melhor como funciona o fenômeno da remissão no médio e longo prazo.

Acompanhamento anual de hemoglobina glicada e de fatores de risco relacionados ao diabetes – como exames de retina, de função renal, de complicações cardiovasculares e do pé diabético – deve ser realizado, sem falta.

Quando um diabético que está acima do peso passa pela cirurgia bariátrica, as chances de que seu diabetes melhore substancialmente são altíssimas. Existem casos que descrevem, inclusive, a reversão do diabetes após este tipo de procedimento cirúrgico. Portanto, muita gente chegou à conclusão de que cirurgia bariátrica é um ótimo e certeiro caminho para tratar o diabetes. Porém há um probleminha neste raciocínio. As pessoas que fazem a cirurgia de redução de estômago são orientadas a mudar radicalmente a maneira como se alimentam após a cirurgia. É sabido que se alimentar bem e de maneira saudável é um passo importante para prevenir o diabetes. Então fica a dúvida: essa melhora no diabetes vista em pessoas que fizeram a cirurgia acontece por causa da cirurgia ou por causa desta dieta drástica? Cientistas foram atrás da resposta e fizeram uma descoberta impressionante.

De acordo com o trabalho, publicado no periódico médico Diabetes Care, o segredo da melhora do diabetes está na dieta. “Durante muitos anos, a questão foi: ‘qual destes dois fatores causa uma melhora tão rápida no diabetes após a cirurgia: a cirurgia em si ou a mudança na dieta?’ “, contou a dra. Ildiko Lingvay, principal autora do estudo. “Nós descobrimos que é a redução na ingestão de calorias que se segue à cirurgia bariátrica que leva a grandes melhoras no diabetes, e não a cirurgia em si”, explicou.

O estudo acompanhou 10 pacientes com diabetes em dois períodos diferentes. Num primeiro momento, antes de passarem pela cirurgia de redução do estômago, eles iniciaram a dieta que é recomendada após a cirurgia e tiveram a glicose no sangue medida constantemente. Meses depois, a cirurgia foi feita, os pacientes inciaram novamente a dieta e novos testes foram conduzidos.

Esta “dieta drástica” recomendada após o procedimento cirúrgico consiste em ingerir menos de 2000 kcal por dia, por períodos de pelo menos 10 dias.

Os resultados mostraram que a glicemia de jejum caiu 21%, em média, durante o primeiro período de testes e 12% após a cirurgia. Além disso, a glicemia pós-prandial (depois de uma refeição normal) diminuiu 15% no primeiro e 18% no segundo período. De acordo com os cientistas, estes resultados, bastante próximos no geral, indicam que a dieta extremamente restritiva imposta após a cirurgia bariátrica é a responsável pela rápida remissão do diabetes, que ocorre dentro de pouco dias após o procedimento.

ISTO SIGNIFICA QUE VALE MAIS A PENA FAZER DIETA DO QUE FAZER A CIRURGIA?

A dra. Lingvay explicou que, apesar de sua pesquisa demonstrar que a dieta é muito mais importante do que a cirurgia de redução do estômago na melhora do diabetes, não se pode desmerecer o procedimento médico. “Infelizmente, é quase impossível manter-se em uma dieta tão restritiva no longo prazo sem ter passado pela cirurgia. Nós descobrimos que o sucesso da cirurgia bariátrica é mediado através da habilidade de controlar a ingestão de comida, o que, por sua vez, tem efeitos beneficiais no diabetes.”

De qualquer maneira, a pesquisa fornece mais um bom motivo para se manter o peso sempre dentro de uma faixa adequada e demonstra, mais uma vez, a enorme influência positiva que uma boa alimentação tem no organismo.

A cirurgia bariátrica – popularmente conhecida como “cirurgia de redução do estômago” – é uma técnica reconhecida para o tratamento do diabetes tipo 2 em pessoas acima do peso. Alguns estudos apontam que os índices de remissão do diabetes após as cirurgias podem chegar a 80% dos casos. Apesar de ser uma alternativa terapêutica viável para o diabetes, há uma grande contradição que envolve a doença e a técnica cirúrgica: a grande maioria de quem tem diabetes não pode fazer a operação.

Isto acontece porque os médicos seguem alguns princípios antes de realizar uma cirurgia complexa como a bariátrica. O Conselho Federal de Medicina autoriza, hoje, a cirurgia apenas para pacientes que tenham IMC acima de 40, ou então que possuam IMC entre 35 e 40, mas que apresentem comorbidades comprovadas, como diabetes tipo 2, hipertensão arterial, doença coronariana e artrites. Além disso, o paciente deve ter passado dois anos tentando, sem sucesso, diminuir o peso através de outras técnicas.

Vale lembrar: o IMC, ou índice de massa corporal, é um número calculado dividindo-se o peso, em quilogramas, pelo quadrado da altura, em metros. [Clique aqui para calcular seu IMC online]. Um IMC de 35 equivale, portanto, a uma pessoa de 1,60m e que tenha 90kg.

O problema é que, tanto no Brasil quanto no restante do mundo, a grande maioria das pessoas que têm diabetes possuem IMC menor que 35. Elas são consideradas, normalmente, “acima do peso” ou com “obesidade leve”. Assim, estas pessoas não estão habilitadas a fazer a cirurgia bariátrica, e pouco se sabia sobre os efeitos do procedimento cirúrgico neste grande grupo de diabéticos.

A história mudou este mês, devido a uma pesquisa brasileira. Conforme noticia o jornal O Estado de São Paulo,

“Uma técnica experimental de cirurgia bariátrica, que consiste na inserção de um tubo flexível e impermeável no interior do intestino do paciente, foi capaz de promover o controle da diabete tipo 2 em voluntários com obesidade leve ou sobrepeso. A conclusão é de um estudo do Hospital Oswaldo Cruz, de São Paulo, publicado neste mês na revista científica The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.”

Como funciona a técnica

A estratégia utilizada pelos médicos do Hospital Oswaldo Cruz consistiu em inserir um tubo de 60cm de comprimento, impermeável, logo no início do intestino. Esta inserção é feita por via endoscópica, ou seja, pela boca, o que significa que não são feitos cortes no paciente. A região inicial do intestino é um dos locais que mais absorvem nutrientes no nosso trato digestivo. Quando o tubo é inserido ali, por ser impermeável, ele bloqueia boa parte desta absorção, favorecendo o emagrecimento. De acordo com o Estadão, “O cirurgião Ricardo Cohen, um dos autores da pesquisa, explica que o dispositivo é feito para ficar no corpo do paciente por um ano. No caso dos participantes do estudo, 40% mantiveram a medicação reduzida mesmo depois da retirada do aparelho.”

Os resultados foram animadores. Em 75% dos pacientes (12 pessoas), o diabetes tipo 2 foi controlado após um ano da inserção do tubo.

“Ao final do experimento, o IMC médio dos pacientes havia caído 3,6 pontos. O nível médio de glicemia de jejum caiu de 207 para 155 mg/dL. Outros indicadores, como triglicérides e colesterol, também apresentaram melhora. Depois de 12 meses – período no qual foi reduzida a quantidade de remédios para controle da diabete -, o dispositivo foi retirado dos pacientes.“, afirma a matéria.

Os autores do estudo entendem estes resultados como indício de que o desvio da comida do contato com a porção inicial do intestino gera efeitos benéficos no controle metabólico. Isto pode servir de argumento para que a técnica seja indicada para pacientes diabéticos com IMC menor do que 35 e que não conseguem diminuir as medidas através de outros procedimentos.

Histórias de quem passou pela técnica experimental

Pacientes foram entrevistados pela reportagem do Estadão. Eis suas opiniões sobre a nova técnica:

O médico Luiz Carlos Barbirato, de 56 anos, foi um dos voluntários do estudo. “Tive uma evolução boa. Era hipertenso e diabético. Em três meses, o remédio para hipertensão diminuiu pela metade. Em seis meses, o remédio para a diabete também foi reduzido para a metade. Em um ano, a glicemia quase tinha voltado ao normal”, diz.

Com o dispositivo, Barbirato, que pesava 112 quilos, perdeu 18. “Depois que tirei o aparelho, aumentei um pouco o peso. Estou com 4 quilos a mais, mas isso está se mantendo.”

Outro voluntário, o eletricista Manoel Messias, de 46 anos, conta que os efeitos positivos do procedimento persistiram por um ano após a retirada do dispositivo. “Perdi a vontade de comer doces e frituras. Então, como me adaptei a uma outra alimentação, ficou melhor para mim e a diabete caiu bastante.”

Leia aqui a matéria do Estadão, de 09.02.2013.

É fato consumado: em pessoas acima do peso e que se submeteram a uma cirurgia de redução do estômago, na qual parte do órgão é inutilizada, a taxa de reversão (ou “cura”) do diabetes tipo 2 pode chegar a até 80% dos operados.

Além de favorecer o emagrecimento e eliminar o diabetes, a cirurgia bariátrica ainda mostra resultados interessantes no controle do colesterol e de outros problemas de saúde, como a apnéia obstrutiva do sono (relembre os dados lendo a matéria “Cirurgia Bariátrica X Medicamentos: um embate de peso!“).

Apesar das boas notícias, nem tudo são flores no mundo cirúrgico. Estudo publicado no periódico Obesity Surgery e realizado nos EUA, pelo Group Health Research Institute, argumenta que a cirurgia bariátrica pode, realmente, reverter o diabetes. Mas isso não significa que a doença não possa voltar no futuro.

O trabalho, imenso em seu escopo, acompanhou 4,400 adultos obesos e com diabetes tipo 2 durante um período de 14 anos. Todos eles fizeram a cirurgia de redução de estômago. Em 65% deles, o diabetes tipo 2 foi revertido pós-cirurgia – porém, a doença voltou em 30% destes pacientes após meros 5 anos.

Analisando os dados ao longo dos 14 anos, os cientistas puderam concluir que na maioria (56%) de quem fez a cirurgia, o diabetes continuou sendo uma presença constante em suas vidas (incluem-se aí os casos de remissão e posterior volta da doença).

Por que será que o diabetes insistiu em acompanhar os operados? Os pesquisadores ainda não sabem. Eles afirmam que o diabetes voltou tanto em pacientes que mantiveram o peso baixo quanto naqueles que engordaram novamente após a cirurgia. Disse um dos autores do trabalho, o dr. David Arterburn: “Cirurgia bariátrica não é para todo mundo. Mas nossa evidência sugere que, uma vez que uma pessoa tenha diabetes e seja severamente obesa, ela deve considerar realizar o procedimento, apesar de ele não ser sinônimo de cura para a maioria dos pacientes.”

Sabendo, assim como nós, da relação direta entre obesidade e diabetes, a equipe da médica Frida Leonetti, da Universidade de Roma, na Itália, estudou 60 pacientes que tinham, além de diabetes, obesidade mórbida. Metade deles passou por uma cirurgia bariátrica, na qual uma porção do estômago é desutilizada, e a outra metade recebeu o tratamento medicamentoso usual para tratar o diabetes. Os resultados, publicados no periódico Archives of Surgery, foram incríveis.

O grupo italiano afirma, em relação ao grupo operado, que “a remissão do diabetes foi alcançada em 24 dos 30 pacientes (80%), em todos os 20 pacientes (100%) que tinham diabetes tipo 2 há menos de 10 anos, e em 4 dos 10 pacientes (40%) com diabetes tipo 2 há mais de 10 anos”. Enquanto isso, todos os 30 pacientes do segundo grupo de estudo, o que recebeu o tratamento convencional, se mantiveram diabéticos e tiveram de continuar ou aumentar a terapia.

Outros resultados animadores para o grupo da cirurgia: o índice de massa corporal (IMC) destes pacientes antes da operação era de 41.3, número que caiu a 28.3 após 18 meses. O IMC do grupo controle pouco se alterou. Além disso, neste um ano e meio, os operados demonstraram queda considerável em casos de apnéia obstrutiva do sono (que é a dificuldade de se respirar enquanto dorme) e no uso de drogas antihipertensivas e hipolipidêmicas (para baixar o colesterol no sangue).

Os pesquisadores concluem: “Resultados de médio e longo prazo são necessários para confirmar o efeito positivo (remissão e/ou melhora) da cirurgia bariátrica no diabetes e, no geral, nas complicações crônicas da doença. Mais importante, os resultados de longo prazo permitir-nos-ão comparar os custos e benefícios da cirurgia bariátrica com os tratamentos médicos convencionais”.

Estaremos entrando em uma era na qual a cirurgia bariátrica será, de fato, o “tratamento convencional” para diabéticos acima do peso?

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